Vorsicht Gesundheitsfragen!

Wer eine private Personenversicherung (Kranken, Krankentagegeld, Renten, Leben, Berufsunfähigkeit …) abgeschlossen hat und regelmäßig seine Prämien bezahlt, geht davon aus, dass er im Bedarfsfall auch Leistungen aus dieser Versicherung erhalten kann. Das ist oft ein Irrtum. Viele Verträge sind nämlich, ohne dass Versicherungsnehmern und versicherten Personen das bewußt ist, mit einem Risiko behaftet, das den Bestand des Vertrages bedroht:

Unrichtig beantwortete Gesundheitsfragen.

Die meisten, die eine Personenversicherung abgeschlossen haben, mussten bei der Antragstellung Fragen zu ihrer Gesundheit beantworten. Im Antragsformular wird z.B. nach Krankheiten, Beschwerden, gesundheitlichen Störungen, nach Untersuchungen und Behandlungen aus der Vergangenheit gefragt. Die wenigsten Antragsteller wissen, dass diese Fragen genau beantwortet werden müssen. Tritt nämlich später ein Versicherungsfall ein, ermittelt der Versicherer nicht nur, ob dieser Versicherungsfall eine Leistungspflicht auslöst, sondern auch, ob der Versicherungsnehmer bei Antragstellung alle Gesundheitsfragen richtig beantwortet hat. Die Versicherer holen insbesondere bei Ärzten, Krankenhäusern, Krankenkassen und Therapeuten Informationen ein. Erweist sich eine Antwort als unrichtig oder auch nur als unvollständig, hat der Versicherer je nach Konstellation verschiedene Möglichkeiten. Er kann vom Vertrag zurücktreten, kündigen, den Vertrag einseitig ändern (einen Risikozuschlag oder einen Ausschluss vornehmen) oder die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung erklären. Kann man dem Versicherungsnehmer grobe Fahrlässigkeit, Vorsatz oder Arglist unterstellen, was oft sehr schnell geht (grobe Fahrlässigkeit bzw. Vorsatz werden gesetzlich vermutet), verliert der Versicherungsnehmer, wenn dem Versicherer beim Ausüben seines Rechtes kein Fehler (Belehrung, Begründung, Einhalten von Fristen) unterlaufen ist, in vielen Fällen seinen Leistungsanspruch.

Es handelt sich dabei nicht um seltene Einzelfälle, sondern um regelmäßig auftretende Fälle, die in großer Zahl die Gerichte beschäftigen.

Die Frage, welche Krankheiten und Beschwerden angegeben werden müssen, ist nicht immer einfach zu beantworten. Welche Umstände können vernünftigerweise bei der Risikoprüfung des Versicherers eine Rolle spielen? Als Grundsatz mag gelten, dass leichte, einmalig aufgetretene und folgenlos gebliebene (alle drei Voraussetzungen müssen vorliegen) Erkrankungen nicht angegeben werden müssen. Dies trifft etwa auf eine einfache Erkältung zu. Alles andere sollte man angeben. Allerdings gibt es Grenzfälle: Was ist, wenn ein Antragsteller in einem Quartal zwei oder drei Mal wegen eines Hustens beim Arzt war? Was ist mit dem Bauarbeiter, der wegen Rückenschmerzen ab und zu Massagen erhält? Ab wann sind psychische oder psychosomatische Erkrankungen anzeigepflichtig? Wie verhält es sich mit völlig ausgeheilten Erkrankungen? Die Rechtsprechung zu derartigen Fragen ist vielfältig. Ein seriös arbeitender Versicherungsvermittler wird seinen Kunden den Rat geben, im Zweifel alles anzugeben und notfalls bei seinem behandelnden Arzt nachzufragen.

In der Praxis ist allerdings festzustellen, dass viele Versicherungsvermittler in diesem Punkt nicht die gebotene Sorgfalt an den Tag legen. Immer wieder wird Antragstellern gesagt, dass nur „schwere“ Erkrankungen angegeben werden müssten. Bei Rückenbeschwerden heißt es oft, dass man sie nicht angeben müsste, weil sie sowieso fast jeder hätte. Ähnliches gilt für Beschwerden, die angeblich altersentsprechend oder „nur“ beruflich bedingt (Rückenschmerzen vom vielen Sitzen) seien. Leider kommt es nicht selten vor, dass Versicherungsvermittler, die die Antworten oft nach den Angaben des Antragstellers im Gespräch im Antragsvordruck eintragen, ihnen gegenüber gemachte Angaben unter derartigen Begründungen nicht in den Antrag aufzunehmen. In Extremfällen ist es auch schon vorgekommen, dass Versicherungsvermittler manche „problematische“ Frage überhaupt nicht vorgelesen sondern ungefragt mit „nein“ beantwortet haben. Vielfach finden sich in den Anträgen auch verharmlosende Bezeichnungen von Beschwerden und Erkrankungen (Husten statt Bronchitis, Rückenschmerzen statt Bandscheibenvorfall …). Dergleichen wird von den Gerichten regelmäßig übelgenommen.

Natürlich kommt es auch oft vor, dass Erkrankungen, die womöglich Jahre zurückliegen, schlicht vergessen werden. Eine Entschuldigung im Rechtssinne ist das allerdings nicht. Der Bundesgerichtshof fordert von den Antragstellern eine „zumutbare Erforschung des Gedächtnisses“.

Manche Antragsteller versuchen aber auch, durch das bewusste Nichtangeben oder Bagatellisieren von gefahrerheblichen Umständen die Entscheidung des Versicherers zu beeinflussen.

Was ist zu tun?

Wie oben ausgeführt, sind die Gesundheitsfragen möglichst genau zu beantworten. Sicher nicht angegeben werden müssen lediglich leichte, einmalig aufgetretene und folgenlos gebliebene (alle drei Voraussetzungen müssen vorliegen) Erkrankungen. Im Zweifel sollten alle Beschwerden und Erkrankungen angegeben werden. Ist man, was Diagnose oder Art oder Dauer der Behandlung angeht, unsicher, kann man versuchen, bei seinem Krankenversicherer (bzw. der gesetzlichen Krankenkasse) eine Auflistung aller Erkrankungen und Behandlungen zu erhalten. Jedenfalls bei privat Versicherten wird das regelmäßig möglich sein. Privat Versicherte können Diagnosen und Behandlungen auch ihren Arztrechnungen ersehen. Das sicherste Verfahren, das sich etwa bei umfangreicheren Krankengeschichten empfiehlt, besteht darin, sich von allen behandelnden Ärzten Kopien aller Behandlungsunterlagen fertigen zu lassen. Dazu ist jeder Arzt – gegen Erstattung der Kopierkosten – verpflichtet.

Seien Sie misstrauisch, wenn Ihr Versicherungsvermittler Ihnen den Eindruck vermittelt, als sei das Beantworten der Gesundheitsfragen eine unwichtige Formalie. Das Gegenteil ist richtig. Lassen Sie eine dritte Person, die später als Zeuge fungieren könnte, an dem Beratungsgespräch teilnehmen. Lesen Sie den Antrag, speziell die Antworten auf die Gesundheitsfragen, bevor Sie ihn unterzeichnen, gründlich durch.

Wenn ein Versicherungsvertrag bereits geschlossen worden ist, kann es sinnvoll sein, die Richtigkeit der Antworten in dem dem Vertrag zugrunde liegenden Antrag zu überprüfen, um gegebenenfalls gegebene unrichtige Antworten zu korrigieren.

Streit um Gesundheitsfragen

Wenn der Versicherer eine (angeblich) unrichtige Beantwortung von Gesundheitsfragen bereits zum Anlass genommen hat, den Vertrag zu kündigen, zurückzutreten, den Vertrag einseitig zu ändern oder wegen arglistiger Täuschung anzufechten, gilt es zunächst, den Sachverhalt genau aufzuarbeiten:

Wurden aus objektiver Sicht tatsächlich Gesundheitsfragen unrichtig beantwortet?

Falls ja:

Was war der Grund für die falsche Antwort?
Hätte der Versicherungsnehmer, wenn er die Frage richtig beantwortet hätte (womöglich gegen einen Risikoausschluss oder einen Risikozuschlag) einen Vertrag erhalten?
Liegt ein schuldloses, ein einfach fahrlässiges, ein grob fahrlässiges, ein vorsätzliches oder ein arglistiges Verhalten des Versicherungsnehmers vor?
Besteht zwischen dem verschwiegenen Umstand und dem eingetretene Versicherungsfall ein Zusammenhang?
Ist dem Versicherer ein Formfehler unterlaufen (Belehrung, Begründung, Einhalten von Fristen)?

Wenn ein Vermittler beteiligt war:

Hat der Vermittler erläutert, welche Erkrankungen und Behandlungen anzugeben sind und welche nicht?
Sind dem Versicherungsnehmer alle Fragen zur Kenntnis gelangt (wenn der Vermittler die Fragen vorgelesen hat)?
Hat der Vermittler alle Angaben, die man ihm im Gespräch gemacht hat, im Antrag eingetragen?
Handelte es sich bei dem Vermittler um einen Vertreter des Versicherers oder um einen Makler?
Gibt es Zeugen für den Verlauf des Beratungsgesprächs?

Nachdem diese Fragen beantwortet sind, ist zu bewerten, ob die Voraussetzungen, die das Gesetz für das von dem Versicherer gewählte Gestaltungsrecht normiert hat, vorliegen.

Am Ende dieser Überlegungen steht dann eine Empfehlung dazu, ob es angezeigt ist, sich gegen nachteilige Maßnahmen oder eine Leistungsverweigerung des Versicherers zur Wehr zu setzen.

Dabei wird auch zu berücksichtigen sein, welche Tatsachen von dem Versicherer und welche von dem Versicherungsnehmer bewiesen werden müssen und wie die Möglichkeiten, einen solchen Beweis zu führen, einzuschätzen sind.

Häufig wird es sinnvoll sein, in Verhandlungen mit dem Versicherer einzutreten. In Konstellationen mit hohem Prozessrisiko gibt es so z.B. auch die Möglichkeit, einen Anspruch auf regelmäßige Leistungen (Krankentagegeld, Rente) im Vergleichswege durch Zahlung eines Einmalbetrages abzufinden. Scheitern solche Verhandlungen oder stellt sich der Versicherer trotz eindeutiger Rechtslage quer, ist zu überlegen, gerichtliche Schritte einzuleiten.